摘要 目的:改进肢体隔离热灌注化疗技术,简化操作,缩短灌注时间,提高安全性,并观察对治疗肢体恶性肿瘤的效果。方法:对97例肢体恶性肿瘤实施了隔离热灌注化疗。其中,III/IV期恶性黑色素瘤71例,均行
这是一组胫骨上段骨肉瘤保肢手术的照片。最早的骨肉瘤,一律截肢。后来有了人工假体,可以保肢体了,但是,像上边这种情况,膝关节是要切除,置换成人工的,容易磨损,需要翻修。3D打印技术应用于骨肿瘤的治疗也有了近十年的时间了,医生和工程师协作,使得骨肿瘤的手术有了极大的进步。这位病人就是根据骨骼和软组织的影像资料,完成计算机的手术设计,确定要切除的肿瘤部分,尽量保留骨骼和软组织,然后打印出截骨导板,指导手术中精准切除骨肿瘤,然后用设计打印的金属假体置换肿瘤切除后的骨骼。手术后,膝关节是自己的,功能好,不影响生长。这就是现代医学的进步!
老王去世前对我说:“宋主任啊,没想到我会命丧于这么一颗小小的黑痣呀!它从小就被人说是足底的福痣”。听到这个正处于人生辉煌时期的中年男人无助的感叹,一个医者的无奈油然而生!王总出生时足心就长有一小颗黑痣,大人们都说这可是福痣,孩子有福气。也如大人们所期望的那样,老王自小健康,学业优秀,工作后更是事业有成,一切顺风顺水。前几年发现足底的那颗黑痣有点长大,但不痛不痒,也没在意。半年前发现大腿根部出现了肿块,由于不疼,也没就医,直到越长越大,才引起重视。到医院检查,诊断为肢端恶性黑色素瘤,而且已经转移到肺部,已是疾病晚期。尽管做了减瘤手术,做了免疫靶向治疗,花费不少,怎奈这肿瘤软硬不吃,疾病持续进展,命在旦夕,令人唏嘘!恶性黑色素瘤有一大部分是从黑痣演变而来。只要重视,观察其变化,一旦有恶变表现,及时规范切除,绝大部分就治愈了。由于此病是罕见病,不痛不痒,早期可能变大,破溃,也只是当做疮疡治疗,耽误了治疗的最佳时机。一旦进入晚期,就只有尽力控制,好坏听天由命了!难道黑痣恶变就没有蛛丝马迹吗?有的。当一个皮肤上的黑痣出现如下五种情况时,要及时去骨软科或皮肤科就诊,尽早确诊。1.变大;2.边界不整齐;3.不对称;4.颜色不均匀;5.隆起或破溃。另一个特殊情况也要注意:指甲的黑线是甲痣的表现,当黑线变宽,颜色加深时就有可能恶变了。增厚甚至破溃时更要重视。由于黑色素瘤是罕见病,除了容易误诊外,误治、错治也常常见到,如不必要的截肢,不规范的手术导致的复发转移等。因此,在治疗上尽量去要去专科,规范化的治疗。
经过近一月的准备,历时七小时的艰苦手术,切除了病人上自肚脐,下到大腿的巨大肿瘤,修复重建了病人的腹壁与会阴部。今天是术后第四天,病人已能吃饭,恢复的顺利。看到自己不再畸形的肚皮,得知肿瘤被完全切除的消息,病人和家属如释重负。多方问医而无人施治的肿瘤被连根去除,病人的感激溢于言表。 作为术者,尽管手臂发酸,腰酸背痛,头晕眼花,但看到如此大而复杂的高风险手术得以成功,解除了病人的痛苦,内心的喜悦不亚于病人。学医三十年,涉猎外科领域的方方面面,练就了一把刀,积劳了不少的病痛。此时此刻,一切劳苦与压力都是值得的。医生的职业是崇高的,医生的工作是风险的,医生的生活是单调的,而医生的收获是不能以收入来衡量的。
恶性黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤。白种人常见,黄种人少见。我国的发病率在10万分之1左右。常发生在手足部位,大多是由原来的黑痣发展而来,少部分由经久不遇的伤口恶变。 黑痣恶变的表现:黑痣变色,边缘不规则,增大,破溃,周边出现小的卫星痣。 怀疑恶变时及时去皮肤科或骨与软组织肿瘤科检查。必要时做活检明确诊断。确诊后一定要在专科治疗。 1期、2期者手术几乎可以治愈,3期者,肢体隔离热灌注化疗效果良好,3期、4期生物治疗效果明显。化疗有一定作用,放疗用于其它方法不敏感的病人。 本来不是很严重的疾病,一旦一而再的延误与误诊,不规范的治疗,酿成了多少惨重的后果。 3期者截肢是没用的,有多少人白白的被截去了肢体,一截又一截的也屡见不鲜。 关键是:多重视,早发现,早治疗,规范的治疗。
人们谈癌色变,非肿瘤医生见骨转移瘤色变,往往放弃治疗而使病人与家属陷入痛苦与折磨之中。转移是恶性肿瘤的特性,也是其恶性之所在。按肿瘤的分期,有肿瘤转移,就属晚期。骨骼位于肺脏与肝脏之后是恶性肿瘤转移的第三部位。骨骼是支撑身体,保持机体运动功能的基础,对于维持生命不如肺脏与肝脏那么重要。因此,骨转移瘤尽管归于晚期,并不是不可救药的。平均生存期:乳腺癌骨转移2年,肺癌骨转移2-3年,前列腺癌骨转移4-5年,甲状腺癌骨转移可以达10余年。一般情况下,骨转移瘤尽管不会直接的影响生命,但是,它造成的骨骼不稳定与骨折,可以引起严重的疼痛、瘫痪、肢体不能活动。在较长的生存期中,长期、严重的影响病人的生活质量,加重家属与社会的负担。常见的骨转移瘤有:乳腺癌,肺癌,前列腺癌,甲状腺癌,肾癌等。有些是先有原发癌,治疗后出现骨转移;有些是在发现原发癌是就有骨转移;还有一些是发现骨转移癌,然后才找到原发癌;更有一些只有骨转移而始终找不到原发癌。骨转移癌好发于中轴骨,如脊椎骨,骨盆。四肢的近端也是好发部位。脊柱转移的骨质破坏,造成骨折,引起截瘫。四肢长骨转移瘤造成的骨折,使病人丧失活动能力。凡此种种,使病人只能卧床不 起,在无助的痛苦中煎熬着,等待死亡的到来。家人只能是眼睁睁的看着痛苦的亲人,受着心灵的熬煎 ……恶性肿瘤已归于慢性疾病的范畴。提高生活质量是治疗中晚期肿瘤的原则。我国的骨肿瘤界已于2008年达成《中国骨转移瘤外科治疗专家共识》。认为只要病人有2-6月的生存预期,就应积极地对骨转移瘤进行外科治疗。对有骨折风险者,预防性手术固定。已有骨折者积极手术固定、脊髓减压。我科作为我省的骨肿瘤治疗专业科室,十余年了手术治疗了很多的骨转移瘤病人,使广大的患者,减轻了痛苦,改善与提高了生活质量。5年以上生存者大有人在。对于骨转移瘤的手术,我们因人而异的采取不同的方法:没有截瘫的脊柱转移瘤,用微创的方法——经皮椎体成形术(PVP)治疗。有截瘫者有限的手术减压与内固定。四肢骨折实施有限的内固定。目前正在研制一种微创器械,用于体弱病人的治疗。外科固定后局部放射治疗及全身的化疗,将使肿瘤控制,在高质量的生活状态中享受延长的生命。骨转移瘤不可怕,骨转移瘤应该尽早外科干预。外科治疗效果好,解除了痛苦,改善生活质量。改善的生活质量,患者安宁,家人无忧。
李先生是一位长相英俊,爱好体育活动的青年。三年前,他的左膝盖处出现不明原因的肿胀疼痛,当作关节炎治疗了几周,但是没有效果。后来拍片发现股骨下端长了骨肿瘤。为此,一家人很着急,经多方打听,得知当地一家中
四肢手术后进行早期的运动训练,可以明显加速肢体功能的康复。随着四肢恶性肿瘤生存期的延长、保肢手术的广泛开展,这部分病人术后的肢体功能康复,对于提高其生存质量有着十分重要的意义。但是,四肢恶性肿瘤保肢手术后的运动功能康复有其特殊性。由于手术切除的组织多,常须行骨胳、肌肉、皮肤甚至血管、神经组织的重建。因此,对手术后肢体的早期运动训练存在一些问题有待探讨:如开始运动的时间,运动的强度,加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月,对行肢体肿瘤保肢术后的54例病人,进行了功能康复训练,取得一定经验,现 总结如下: 资料与方法 1、一般资料:本组54例,男34例,女20例。年龄12岁—75岁,平均43岁。上肢13例,下肢41例。骨肿瘤21例,软组织肿瘤33例。 2、保肢重建方式:骨胳重建21例:其中人工假体置换3例,瘤骨灭活再植12例,骨水泥异体骨充填6例;肌动力重建16例:其中协同肌局部转位9例,拮抗肌局部转位4例,关节对侧肌肉转位3例;皮肤软组织缺损重建17例:其中游离植皮2例,血管蒂岛状组织瓣12例,游离皮瓣3例。 3、康复训练方法:骨胳重建者:⑴关节活动的时间:重建坚固者,于术后即开始行相关肌肉的等长收缩,12天拆线后进行关节的被动曲伸运动,活动的范围在病人不感到疼痛以内。术后3周开始主动的关节运动。以后在不影响骨骼稳定性的前提下,主、被动活动关节,逐渐加大活动范围。对于关节部骨胳多处重建、及或韧带结构重建者,于术后4周 时开始行关节的被动运动。⑵肢体开始负重或行走的时间:人工假体或骨水泥充填者,3周后即可负重行走。灭活瘤骨或异体骨重建者于3周后扶拐不负重行走,半年后部分负重行走。完全负重行走要看到有坚固的骨痂形成以后,通常在半年到两年之间。 肌动力重建者:术后固定肢体于转位肌肉松弛位3—4周,然后开始对转位肌肉相关关节的被动运动,让患者感受到对转位肌肉的牵拉。再1—2周后主动收缩转位肌肉,使患者感受该肌肉新的功能,反复训练强化,建立反射。同时逐渐加大肌力训练。 皮肤软组织重建者:对于关节活动时不影响组织瓣血供与张力者,于术后1周时开始关节功能训练。对于影响组织瓣血供与张力者,于术后2周时开始训练。 结 果 术后3月复查,检查关节活动度,于对侧相应关节活动度比较。重建方式骨胳坚固重建组骨胳非坚固重建组肌动力重建组皮肤软组织重建组最大关节活动度(与对侧比较 %) 50%-60%20%-50%50%-100%100% 讨 论 随着四肢骨与软组织肿瘤新辅助化疗的应用,五年生存率以达到60%-80%之间。因此,病人对生存质量的要求相应提高,保肢治疗已成为趋势。近年来,骨科生物材料的研究长足进步,骨科手术技术不断提高,使得保肢手术可以广泛的开展。与其他四肢手术一样,重建后的肢体关节活动度,对肢体功能的发挥至关重要。但是,重建后的肢体的结构不同于正常的肢体,对于肢体的运动功能康复有着特殊的要求。通过对本组病人肢体运动功能康复的初步观察,有一些初步的体会。(1)骨胳重建后的康复训练:骨肿瘤保肢手术骨完整性的重建,不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨肿瘤手术后骨骼的重建,或为假体,或为异体骨,或为灭活的瘤骨,更有复合各种材料的重建。因此,重建后骨胳的强度及稳定性较差,如果按一般骨折内固定后的时间与强度进行肢体功能康复训练,无疑是不适当的。应按以下原则进行康复训练: ①术后即可进行肌肉的等长收缩训练,有利于消除肿胀与清除淤血,防止肌肉间的粘连。②带动关节活动及负重的肌肉等张收缩应根据具体手术情况,由手术医生与康复训练人员共同商定。内固定坚强可靠者,如假体置换或大块异体骨植骨,可行早期非负重训练,与一般骨折者相同。如果骨重建不牢固,则因延迟到术后4周开始关节功能训练。③关于重建后的负重训练。异体骨与自体骨重建者,由于骨愈合缓慢,一般要在1—2年的时间才能愈合坚固,骨负重训练最好从术后6月开始,待 X线片观察到有明显的骨愈合后开始完全负重。这样才能防止植骨块的吸收与塌陷,防止内固定材料的断裂。(2)肌动力重建后的康复训练:四肢恶性肿瘤,特别是软组织肉瘤,由于要求广泛的切除,甚至是肌肉间室的切除,才能达到减少局部复发率的目的。因此,肿瘤切除以后,都需要进行肌动力缺失的重建。常用肌肉转位的方法重建动力,代偿手术切除肌肉的功能。转位的肌肉要与相应的组织结构固定,以执行新的功能。转位的肌肉要适应新的活动目的与方式,进行康复训练是十分重要的。开始运动的时间,应延迟到手术后3—4周开始,以防止肌肉固定附着部的开裂,致使手术失败。训练要制定出训练方案。首先要被动运动肌力重建的关节,使其恢复正常的活动度。其次,训练病人主动收缩被转位的肌肉,感受新的关节活动功能,建立条件反射,以及训练其与其他肌肉的配合,以使该肌肉更好的行使新的功能。最后训练肌肉的收缩强度,达到代偿切除肌群功能的目的。经验证明,这一康复训练对于手术后肢体功能的恢复至关重要,不训练者转位的肌肉只是起到了覆盖创面的作用。 (3)皮肤组织瓣覆盖肢体组织缺损病人的康复:对于无运动张力部位者,术后1周时开始关节肌肉训练。对于关节周围者、活动时有张力者,应在术后2周时逐渐加大活动强度,以防止组织瓣缺血坏死或切口裂开。 总之,四肢恶性肿瘤保肢手术以后的肢体功能康复,有着其特殊性。本文只做了一点粗浅的经验总结。对其康复的开始时间、强度、方式、结果的评定等诸多方面有待进一步研究。
老年人由于骨质疏松,脊椎骨强度下降,很小的外力,如:跌坐、抱重物等,就可以造成脊柱骨的压缩骨折。一般疼痛难耐,不敢咳嗽与翻身。偶尔有重者引起瘫痪。给老人带来巨大的痛苦,增加了家属的护理与心理的负担。以往,采取卧床休息3个月的治疗办法。这种方法对于老年患者,极易引起褥疮、肺炎等并发症,常能危及到病人的生命。家属的护理量也是很大的,病人大小便在床上,每天最少要两个人去护理。 2003年我们在省内率先开展的经皮锥体成形术,是主要针对老年人脊柱压缩骨折的一种微创手术。我们临床应用的经验说明,只要手术掌握正确,这是一种安全可靠的手术方法。术后3小时,病人就可以下床活动,疼痛即刻缓解。 手术在局部麻醉下进行。在X光机透视下定位,用一根2-3毫米粗的特制穿刺针,经过背部的皮肤、肌肉,在经过脊椎骨后方的椎弓根,将针尖穿入压缩锥体的前部。透视监测下,加压注入骨水泥,使骨折的椎体加固固定。手术时间只需30-60分钟。术后次日就能出院。费用4000-6000元之间。 后凸成形术是另外一种椎体成形方法。可以使压缩的椎体复位,骨水泥不外渗。但手术时间长,创伤大,费用高,在45000-60000元之间。如果经费足够,也是一种不错的选择。
人们谈癌色变,非肿瘤医生见骨转移瘤色变,往往放弃治疗而使病人与家属陷入痛苦与折磨之中。转移是恶性肿瘤的特性,也是其恶性之所在。按肿瘤的分期,有肿瘤转移,就属晚期。骨骼位于肺脏与肝脏之后是恶性肿瘤转移的第三部位。骨骼是支撑身体,保持机体运动功能的基础,对于维持生命不如肺脏与肝脏那么重要。因此,骨转移瘤尽管归于晚期,并不是不可救药的。平均生存期:乳腺癌骨转移2年,肺癌骨转移2-3年,前列腺癌骨转移4-5年,甲状腺癌骨转移可以达10余年。一般情况下,骨转移瘤尽管不会直接的影响生命,但是,它造成的骨骼不稳定与骨折,可以引起严重的疼痛、瘫痪、肢体不能活动。在较长的生存期中,长期、严重的影响病人的生活质量,加重家属与社会的负担。常见的骨转移瘤有:乳腺癌,肺癌,前列腺癌,甲状腺癌,肾癌等。有些是先有原发癌,治疗后出现骨转移;有些是在发现原发癌是就有骨转移;还有一些是发现骨转移癌,然后才找到原发癌;更有一些只有骨转移而始终找不到原发癌。骨转移癌好发于中轴骨,如脊椎骨,骨盆。四肢的近端也是好发部位。脊柱转移的骨质破坏,造成骨折,引起截瘫。四肢长骨转移瘤造成的骨折,使病人丧失活动能力。凡此种种,使病人只能卧床不 起,在无助的痛苦中煎熬着,等待死亡的到来。家人只能是眼睁睁的看着痛苦的亲人,受着心灵的熬煎 ……恶性肿瘤已归于慢性疾病的范畴。提高生活质量是治疗中晚期肿瘤的原则。我国的骨肿瘤界已于2008年达成《中国骨转移瘤外科治疗专家共识》。认为只要病人有2-6月的生存预期,就应积极地对骨转移瘤进行外科治疗。对有骨折风险者,预防性手术固定。已有骨折者积极手术固定、脊髓减压。我科作为我省的骨肿瘤治疗专业科室,十余年了手术治疗了很多的骨转移瘤病人,使广大的患者,减轻了痛苦,改善与提高了生活质量。5年以上生存者大有人在。对于骨转移瘤的手术,我们因人而异的采取不同的方法:没有截瘫的脊柱转移瘤,用微创的方法——经皮椎体成形术(PVP)治疗。有截瘫者有限的手术减压与内固定。四肢骨折实施有限的内固定。目前正在研制一种微创器械,用于体弱病人的治疗。外科固定后局部放射治疗及全身的化疗,将使肿瘤控制,在高质量的生活状态中享受延长的生命。骨转移瘤不可怕,骨转移瘤应该尽早外科干预。外科治疗效果好,解除了痛苦,改善生活质量。改善的生活质量,患者安宁,家人无忧。